Иследования

Желтушные формы

Несмотря на высокую инфицированность вирусом гепатита В, острого гепатита развиваются у гематологиче­ских больных относительно редко: имеются сведения, позволяю­щие полагать, что в 75% случаев инфекция протекает в субкли­нической или клинически проявляющейся безжелтушной форме. В то же время у части больных вирусный гепатит протекает тяжело; наблюдаются случаи развития печеночной комы у гема­тологических больных при острых вирусных гепатитах. К числу отличительных особенностей острых вирусных гепатитов у боль­ных гемобластозами относят более частое наличие лихорадки, аллергических и геморрагических явлений, более медленное нарастание желтухи, большую частоту и выраженность гемолити­ческого синдрома. Следует иметь в виду, что при развитии острого вирусного гепатита на фоне химиотерапии наблюдается резкое угнетение образования противовирусных антител — обстоятельство, которое необходимо учитывать при серологической диагностике инфек­ции.

Гемобластозы относятся к числу тех заболеваний, на эволю­цию которых интеркуррентные острые вирусные гепатиты оказы­вают благоприятное влияние. Имеются многочисленные свиде­тельства развития длительных ремиссий острых (особенно) и хронических лейкозов у больных, перенесших острый вирусный гепатит. По мнению Foon с соавт. (1980), возможной причиной этого является свойство вирусов гепатитов повреждать стволовые Читать далее

Идентификация возбудителей ге­патитов не A-не В

Пожалуй, самой животрепещущей проблемой этиологии вирус­ных гепатитов сегодня является. Приходится признать, что имеющиеся пред­ставления о существовании двух видов вирусов этой группы, передающихся парентерально, и одного — фекально-оральным путем не выходят за рамки предположительных. Естественно, что без выделения и идентификации этих вирусов и разработки на­дежных систем для их тестирования невозможно решить ни один из вопросов патологии этих инфекций. Например, остается неис­следованной способность этих вирусов интегрировать в геном клетки, что крайне важно в связи с известной склонностью вирус­ных гепатитов не A-не В к хронизации. Целиком от результатов этиологических исследований зависят и все прикладные аспекты этой проблемы — от диагностики болезней до их профилактики. Тот успех, который принесла наука в изучение вирусного гепа­тита В, позволяет надеяться на скорое преодоление всех неудач, до сих пор постигавших исследователей этиологии вирусных гепа­титов не A-не В. В этиологическом плане проблемой ближайшего будущего должны стать смешанные вирусные инфекции печени. Проблема микст-инфекции еще известна по типовым (вирусные гепатиты В + D) или случайным (В + А) ситуациям. Помимо поисков ком­бинации новых видов сателлитных вирусов, сопровождающих известных возбудителей вирусных гепатитов, сейчас подлежит изучению смешанная инфекция — как обусловленная различными представителями гепаднавирусов, Читать далее

Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов

Большим и сложным разделом является отграничение их от острых пораже­ний печени, вызываемых химическими соединениями, — токсиче­ских и медикаментозных поражений органа.

Наибольшее значение из них в клинической практике имеет острый алкогольный гепатит, в раннем периоде которого ошибоч­ный диагноз острого вирусного гепатита выставляется более чем в половине случаев. При разграничении острых вирусных гепа­титов и острого алкогольного гепатита следует иметь в виду, что последний возможен только на фоне хронических алкогольных поражений печени, наиболее часто — хронического гепатита и цирроза печени. Развитию заболевания предшествует прием большого количества алкоголя. Важнейшими клиническими дифференциально-диагностиче — скими признаками, свидетельствующими в пользу острого алко­гольного гепатита, являются: отсутствие или кратковременность (1 — 2 дня) преджелтушного периода, быстрое развитие (и отно­сительно быстрый спад) желтухи, доминирование в картине болезни болевого (верхний отдел живота) и диспептического син­дромов, лихорадка, значительная плотность печени. Весьма харак­терны гематологические сдвиги — лейкоцитоз (нередко резко выраженный — до 15 000 — 20 ООО и выше), нейтрофилез со сдви­гом нейтрофильной формулы влево. Серьезное значение для раз­граничения этих заболеваний имеют результаты биохимического обследования. Для острого алкогольного гепатита Читать далее

Диспептический тип преджелтушный период

Наблюдается при обоих заболеваниях с равной частотой (19%), гриппоподоб­ный — чаще при вирусном гепатите А (38%; при гепатите В — 2%) и артралгический — чаще при вирусном гепатите В (8%; при гепатите А — 2%). Наши данные позволяют опровергнуть традиционное представ­ление о .том, что с появлением желтухи основные клинические симптомы вирусного гепатита А (в отличие от гепатита В) исче­зают. На нашем материале, желтушный период при этой форме вирусного гепатита характеризовался такой же множествен­ностью симптомов, как и при гепатите В, причем частота боль­шинства из них не различалась при этих заболеваниях. Как и в преджелтушном периоде, лишь лихорадка чаще наблюдалась при вирусном гепатите А (43%; при гепатите В — 29%), а зуд кожи (соответственно 18% и 52%) и мышечно-суставные боли (12% и 34%) — при гепатите В. Определенные различия между рассматриваемыми заболева­ниями выявлены и при анализе показателей функциональных печеночных проб (табл. 30).Среднее максимальное содержание билирубина в сыворотке крови при вирусном гепатите В выше во все сроки желтушного периода заболевания. Наиболее четкие различия уровня билиру — бинемии выявляются во вторую декаду желтушного периода — индивидуальные показатели при вирусном гепатите А колеблются в эти сроки в пределах 2 — 60 мкмоль/л, при гепатите В 4— 356 мкмоль/л. Общая продолжительность желтушного периода при обоих заболеваниях четко коррелирует с максимальным уровнем билирубина Читать далее

Полиморфные изменения

Обнаруживаемые при исследо­вании экспериментального гепатита, являются еще одним свиде­тельством в пользу гетерогенности острых вирусных гепатитов не A-не В. Представления о клинике вирусных гепатитов не A-не В полу­чены при обследовании больных, у которых исключались иденти­фицируемые в настоящее время другие этиологические формы вирусных гепатитов — вызываемые вирусами гепатитов А и В, вирусом Эпстайна-Барра, цитомегаловирусом и др. Поскольку отобранные подобным образом группы также могут быть гетеро — генны в этиологическом отношении, т. е. включать в себя более одной нозологической формы (другие вирусные, бактериальные, токсические и иные поражения печени), существующие представ­ления о клинических особенностях вирусных гепатитов не A-не В могут рассматриваться не более как ориентировочные, приблизи­тельные. Согласно этим представлениям, клиническая симптоматика и динамика клинических проявлений при вирусных гепатитах не A-не В в принципе совпадают с таковыми при хорошо изученных этиологических формах вирусных гепатитов (А и В), отличаясь от последних лишь некоторыми частностями. Более подробно изучена клиника вирусного гепатита не А-не В с парентеральным механизмом передачи. Длительность инкубационного периода при этом заболевании колеблется в широких пределах Читать далее

Эффективность пассивной специфической профилактики ви­русного гепатита В

Она проявляется прежде всего снижением интенсивности клинических проявлений заболе­вания («побочное действие» — удлинение инкубационного периода инфекции). Вопрос о возможности предотвращения развития инфекционного процесса путем введения иммуноглобулина боль­шинством исследователей решается отрицательно, хотя имеются сообщения о снижении интенсивности инфицирования персонала и больных при проведении пассивной профилактики в центрах гемодиализа и др. Особого упоминания заслуживает широко применяемая в пос­ледние годы иммуноглобулинопрофилактика вирусного гепатита В у новорожденных детей, родившихся от матерей — хронических «носителей» вируса или переболевших острым вирусным гепа­титом В в последние месяцы беременности. Как известно, риск развития вирусного гепатита В у таких детей очень высок. Иммуноглобулин вводят новорожденным не позднее 48 ч после рождения, а затем повторно — ежемесячно (до 6 мес) или в трех — и шестимесячном возрасте. Эффективность метода доказана многими исследователями. Так, Beasley с соавт. (1983) проанализировали частоту формиро­вания «носительства» вируса при 15 мес наблюдении за 185 детьми, родившимися от матерей, в крови которых были обнаружены HBeAg и HBsAg: среди новорожденных, получивших placebo, частота «носительства» составила 92%, у детей, кото­рым иммуноглобулин был введен после рождения, в трех — и шес­тимесячном возрасте, — 26% и у детей, получивших Читать далее

Эпидемиологические исследования вакцин

Они показали их эффективность, однако накопленный опыт производства и практического применения вскрыл и ряд недостатков. Во-первых, производство большого количества вакцины требует забора крови от многочисленных доноров — «носителей» HBsAg, могущих быть источниками различных (помимо вирусного гепатита В) инфекций. Во-вторых, даже применение наиболее совершенных методов очистки HBsAg не гарантирует отсутствия в препарате потенциально инфекционных структур вируса гепатита В (оста­точный вирус), контроль же безопасности вакцин является весьма сложным, поскольку может производиться только путем зара­жения шимпанзе. Наконец, в связи с длительностью и высокой трудоемкостью процесса получения вакцины ее стоимость очень высока. Следующая попытка создания вакцины была связана с выделе­нием из частиц HBsAg иммуногенных полипептидов. Подобные вак­цины были получены, однако их практическое испытание не про­водилось. Полипептидным вакцинам присущи те же недостатки, что и вакцинам, приготовленным из препаратов «цельного» HBsAg. Кроме того, выделение полипептидов требует на одном из этапов производства вакцины воздействия на вирусные структуры силь­ных детергентов, значительно снижающих антигенность и самих полипептидов. В связи с этими обстоятельствами подобное направление в разработке вакцин представляется малоперспек­тивным. Раскрытие полной аминокислотной последовательности поли­пептидов Читать далее

Хронический лобулярный гепатит

Он в первую очередь следует отграничивать от других форм хронического гепатита — персисти- рующей и активной. В типичных случаях все три формы хрони­ческого гепатита дифференцируются на основании характерной морфологической картины. В отдельных случаях их различие может быть затруднено, так как внутридольковая инфильтрация и мелкие фокусы некрозов встречаются и при двух «классиче­ских» типах хронического гепатита — персистирующем и актив­ном. Дифференциальная диагностика основывается на преобла­дающей локализации процесса. Естественно, что большей надеж­ности установленного диагноза способствует изучение большего числа срезов, так как в различных триадах характер и локали­зация воспалительного инфильтрата могут отличаться.

Внутридольковые изменения могут выявляться и при пораже­ниях печени другой этиологии — лекарственных, алкогольных, токсических, даже при неспецифическом реактивном гепатите, системных заболеваниях и др. Ведущее значение в их отграниче­нии от хронического лобулярного гепатита имеет выявление при последнем маркеров вирусного гепатита В в сыворотке крови и ткани печени.

Для лечения хронического лобулярного гепатита может быть применен весь комплекс средств, изложенный в Следует подчеркнуть, что применение ГКС для лечения хро­нического лобулярного гепатита не только не показано, но и чре­вато неблагоприятными Читать далее

Терминальная почечная недостаточность

При развитии ост­рых вирусных гепатитов (чаще гепатитов В и не А-не В) на фоне поддерживающего хронического гемодиализа инфекция в большинстве случаев протекает в субклинической или легкой клинически проявляющейся форме. При остром вирусном гепа­тите В суммарная частота среднетяжелых и тяжелых форм не превышает 15 — 25%; одной из отличительных черт заболевания является длительное персистирование HBsAg-емии при относи­тельно мало выраженном подъеме активности аминотрансфераз в сыворотке крови. Имеются указания на более тяжелое течение острых вирусных гепатитов у больных тиреотоксикозом. Интеркуррентные острые вирусные гепатиты нередко оказы­вают благоприятное (обычно кратковременное) влияние на тече­ние таких хронических заболеваний, как гипертоническая болезнь, бронхиальная астма. В основе этого явления лежат разные меха­низмы. При бронхиальной астме (и других аллергических заболе­ваниях), например, они связаны с повышением содержания в крови глюкокортикостероидов, обусловленным угнетением их инактивации в печени.8

Как мы уже отмечали, прогноз вирусного гепатита А хороший. Заболевание заканчивается выздоровлением в 98% случаев  Под выздоровлением следует понимать отсутствие субъектив­ных и объективных признаков перенесенной Читать далее

Хронический активный гепатит

Он часто приходится дифференци­ровать с циррозом печени, особенно активным. Разграничение этих заболеваний основывается на том, что наряду с общей для них При хроническом активном гепатите, протекающем с холеста­тическим синдромом, возникает в первую очередь вопрос диффе­ренциальной диагностики его со всеми формами подпеченочных желтух. Практически это означает необходимость в каждом слу­чае исключить «хирургическую» природу желтухи, чтобы не упу­стить срока для хирургического лечения. Дифференциальный диаг­ноз особенно труден при клинически немых стриктурах, камнях или опухолях желчевыводящих протоков. Биохимические данные не имеют решающего значения, т. к. наличие биохимических при­знаков цитолитического и мезенхимально-воспалительного синд­ромов наряду с признаками холестаза может быть не только при хроническом активном гепатите, но и при подпеченочных желту­хах, где они могут отражать формирование вторичного билиар­ного цирроза. Выявление при синдроме холестаза маркеров ви­русного гепатита В не позволяет полностью исключить подпеченочный характер поражения печени, т. к. возможно сочетанное (вирусное и механическое) поражение печени.В этих случаях решающее значение имеют данные инструмен­тального исследования (сонография), чрескожная чреспеченочная Читать далее