Иследования

Длительность течения патологического процесса в печени

Важнейшее значение для разграничения этих заболеваний имеет оценка— при сохранении его более б мес заболевание квалифи­цируется как хронический гепатит. В конкретных клинических ситуациях лишь учет этого признака нередко дает возможность дифференциальной диагностики острых вирусных и хронических гепатитов. Некоторую помощь в их разграничении способны дать также результаты инструментальных методов исследования. Лапароскопией при хроническом активном гепатите выявляют т. н. большую пеструю печень — наличие красных гиперемических очагов на коричневом (или беловатом) фоне увеличенной в размерах печени при отсутствии обычного рисунка долек и уси­лении (подчеркнутое™) рисунка поверхностных кровеносных и лимфатических сосудов (рис. D). При циррозе печени на поверх­ности органа обнаруживают неправильной формы узлы регенера­ции (крупноузловой цирроз, рис. Е) или мелкие, тесно приле­жащие друг к другу бугорки — мелкоузловой цирроз; край печени заострен; как правило, обнаруживают увеличенную селе­зенку, нередко — признаки портальной гипертензии. При вирус­ных гепатитах выявляется т. н. большая красная печень — уве­личение размеров и округленность краев органа с гладкой блестя­щей красной поверхностью. При сонографии у больных хроническим гепатитом определя­ется мелко-, средне — или крупноочаговая Читать далее

Осложнение вирусного гепатита В

Еще одним редким гематологическим является гемолитическая анемия, выраженность кото­рой может колебаться в широких пределах. Описаны также отдельные случаи поражения нервной системы при остром вирусном гепатите В в виде мононевритов, полиневри­тов, синдрома Guillain-Barre и др. Характерной группой осложнений вирусного гепатита В явля­ются те из них, которые патогенетически связаны с формированием и отложением в тканях иммунных комплексов. К числу этих, также нечастых осложнений относятся узелковый полиартериит, гломерулонефрит, ревматоидный артрит, а также эссенциальная криоглобулинемия (проявляющаяся симптомами васкулита, артралгией, кожными кровоизлияниями и поражением почек). Все эти синдромы более свойственны хроническому вирус­ному гепатиту В, но описаны и при острой форме инфекции. К этой же группе осложнений, по-видимому, должен быть отнесен и синд­ром Raynaud (приступообразные расстройства локального — пре­имущественно кистей, редко стоп — артериального кровоснабже­ния, в тяжелых случаях ведущие к некрозу пальца), редкие слу­чаи которого описаны при остром вирусном гепатите В. Своеобразным осложнением острого вирусного гепатита В яв­ляется синдром Gianotti— Crosti (папулярный акродерматит)’, наблюдающийся почти исключительно у детей (описаны единичные случаи у взрослых людей) при непарентеральном пути Читать далее

Инфекция

Она оказывает неблагоприятное влияние и на плод. Перинатальная смертность находится в прямой зависимости от тяжести течения вирусного гепатита у матери. Она выше в раз­гар желтухи, чем в послежелтушном периоде, чаще наблюдается при вирусном гепатите В, чем при гепатите А. Ранняя детская смертность зависит главным образом от степени доношенности беременности: по наблюдениям В. Е. Рычнева (1981), после рож­дения умирает каждый 10-й недоношенный и каждый 20-й доно­шенный ребенок, родившийся от матери, больной острым вирус­ным гепатитом. Новорожденные от матерей, болевших во время беременности острым вирусным гепатитом, отстают в развитии— у них наблю­дается большая физиологическая потеря массы тела и более медленное восстановление первоначальной массы, чаще отмеча­ется и резче выражена физиологическая желтуха. У них чаще наблюдаются различные заболевания — ателектатические пнев­монии, нарушения мозгового кровообращения и др. Вместе с тем исследования последних лет не подтверждают бытовавшие прежде представления о высоком риске пороков раз­вития ребенка у матерей, перенесших вирусный гепатит в любые сроки беременности; отсутствуют четкие доказательства связи синдрома Дауна с вирусным гепатитом во время беременности. Разработка и внедрение в практику методов специфической диаг­ностики различных этиологических форм вирусных гепатитов сделали возможным изучение Читать далее

Антитела

Иной оценки заслуживает метод выявления антител к рецеп­торам полимеризованного альбумина. Учитывая то обстоятель­ство, что этой специфичности относятся к числу наибо­лее ранних антител при остром вирусном гепатите В, их опреде­ление служит перспективным методом ранней диагностики инфекции. Имеются данные, свидетельствующие о высокой частоте выявления антител к рецептору полимеризованного альбумина при остром вирусном гепатите В, — до 80—100% случаев.

Выявление в крови частиц вируса гепатита В не может быть рекомендовано для целей диагностики в связи со значительной технической сложностью и низкой чувствительностью метода.

Дополнительное значение в ряду методов диагностики острого вирусного гепатита В имеют многочисленные тесты для установ­ления сенсибилизации иммуноцитов к вирусным антигенам — реакции торможения прилипания А-клеток, торможения миграции лейкоцитов и др. Эти методы в качестве дополнительных диагно­стических подходов могут применяться главным образом в более поздние сроки болезни — в период стихания клинических прояв­лений и в ранней реконвалесценции.

Таким образом, наиболее эффективными методами специфиче­ской диагностики острого вирусного гепатита В являются в настоящее время определение в сыворотке крови HBsAg и анти — НВс класса IgM. В табл. 20 дана интерпретация клинических ситуаций при обнаружении основных серологических маркеров инфекции. Как видно из приведенных в таблице Читать далее

Образование опухолевой ткани

В с показан, например, на культуре мышиных фибробластов. Интегрирован­ная ДНК. вируса многократно обнаруживалась различными груп­пами исследователей в ДНК гепатоцитов при гепатоцеллюлярной карциноме — как в опухолевой, так и в прилегающей, ^транс­формированной ткани органа. Свободные, т. е. репликативные формы ДНК в злокачественных клетках обнаруживаются редко, обычно генетический материал вируса представлен интегриро­ванными фрагментами ДНК различной протяженности. Редуци­рованность генетического материала вируса объясняет обычное при «вирусной» гепатоцеллюлярной карциноме отсутствие экс­прессии всех продуктов, кодируемых геномом возбудителя; наи­более сохраненным представляется при этом синтез HBsAg, зна­чительно реже происходит экспрессия HBeAg. Иллюстрацией к сказанному может служить т. н. культура Alexander-,клеточная линия, полученная в 1975 г. от больного с гепатоцеллюлярной карциномой. В клетках этой линии присутствует в интегрирован­ном виде ДНК вируса гепатита В, причем выявляются 7 ее фраг­ментов, локализованных в различных участках ДНК клеток. Фрагменты ДНК вируса содержат в полном виде только ген, кодирующий синтез HBsAg. В соответствии с этим клетки куль­туры синтезируют HBsAg, экспрессия же HBeAg отсутствует.

Наличие ДНК в пораженных Читать далее

Тщатель­ный контроль за состоянием пациента

Непременным условием применения ГКС является с целью раннего выявле­ния побочных действий препарата (определение содержания глюкозы и калия в крови, измерение артериального давления и др.), а также применение общепринятых мер их профилактики (назначение антацидных препаратов, препаратов калия и др.). Следует помнить, что побочное действие препарата чаще раз­вивается у людей пожилого возраста, частота побочных явлений находится в прямой зависимости от общей дозы принятого пре­парата. При обнаружении побочных явлений проводится их лече­ние, в тяжелых случаях ГКС постепенно отменяют, всегда, однако, сопоставляя тяжесть побочного действия с тяжестью состояния больного.

При современном подходе к назначению ГКС при острых вирусных гепатитах лишь по строгим, весьма ограниченным пока­заниям, круг противопоказаний к их назначению также сузился. Основными относительными противопоказаниями являются: пер­вые месяцы беременности, выраженная почечная недостаточность, очаговые и общие инфекции, сахарный диабет, язвенная болезнь, декомпенсированная артериальная гипертония, психические забо­левания. В тех случаях, когда ГКС назначаются по жизненным показаниям, эти противопоказания приходится игнорировать, ведя тщательный контроль за состоянием подлежащего патоло­гического процесса. Так как у больных вирусными гепатитами наблюдаются гипок­сия и гипоксемия, причем, как правило, положительно коррели­рующая с тяжестью Читать далее

Сочетание вирусного гепа­тита В и D-инфекции

Считается установленным, что сопровождается развитием более тяжелых форм патологического процесса, чем при изолированном . При этом речь вряд ли может идти о суммации патогенных эффектов обоих возбудителей. Более вероятно, что подобная трансформация патологического процесса определяется главным образом именно действием D-вируса. Об этом говорит, в част­ности, то обстоятельство, что при хронических формах вирусного гепатита В, ассоциированного с D-инфекцией, прогрессирование патологического процесса неуклонно наблюдается на фоне зако­номерного угнетения репликации вируса гепатита В. Аналогичная ситуация наблюдается при смешанных (В и D) фульминантных формах гепатита, при которых также частота выявления в крови маркеров репликации вируса гепатита В существенно снижена в сравнении с фульминантными формами гепатита, вызываемыми только В-вирусом. Механизм повреждающего действия D-вируса на гепатоциты не изучен. Ряд обстоятельств говорит о том, что вирусу свойст­венно прямое цптопатпческое действие. Во-первых, в эксперимен­тах на шимпанзе установлено, что наблюдающиеся при D-инфекции ультраструктурные изменения гепатоцитов, интенсивность которых коррелирует с активностью аминотрансфераз в сыворотке крови, являются максимальными в период максимальной экспрес­сии DAg. Во-вторых, наблюдающиеся при D-инфекции морфоло­гические изменения в ткани Читать далее

Хронический лобулярный гепатит

В последние годы многие исследователи кроме двух типов хро­нического гепатита, включенных в Международную классифика­цию, — хронического персистирующего и активного гепатитов — — выделяют и третий тип — хронический лобулярный гепатит. Этот термин впервые был предложен в 1971 г. Popper и 8с1гаГ1пегдля характеристики острого гепатита, длящегося более 3 мес. В основу выделения этой формы положен лобулярный харак­тер морфологических изменений, заключающихся в некрозе пече­ночных клеток в сочетании с внутридольковой инфильтрацией. При этой форме гепатита могут также наблюдаться портальные и перипортальные изменения, однако степень их выраженности значительно уступает степени внутридольковых поражений. В связи с отсутствием удачного клинического термина для обозна­чения этой формы до настоящего времени используют его мор­фологический эквивалент. Следует отметить, что выделение этой формы хронического гепатита в самостоятельную признается далеко не всеми исследо­вателями, так как, согласно общепринятым критериям, внутри — дольковые изменения могут наблюдаться и при других, «класси­ческих» формах хронического гепатита — персистирующей и активной.

До настоящего времени ряд исследователей хронический лобу­лярный гепатит со ступенчатыми Читать далее

Меры борьбы и профилактики

Отсутствие методов серологической индикации вирусных гепати­тов не A-не В затрудняет проведение целенаправленных профи­лактических мероприятий при этих инфекциях. В связи с большим сходством путей распространения вирус­ного гепатита не A-не В с парентеральным механизмом инфици­рования и вирусного гепатита В, с одной стороны, и гепатита не A-не В с фекально-оральным механизмом передачи с вирусным гепатитом А — с другой профилактические мероприятия при соответствующих формах инфекций не имеют принципиальных различий.Предотвращение инфицирования вирусом гепатита не А-не В донорской кровью достигается при реализации общих принципов профилактики посттрансфузионных гепатитов — правильной организации отбора доноров, минимальном использовании цель­ной крови, приготовлении препаратов плазмы и различных кон­центратов путем использования крови одного или минимального числа доноров, перехода к использованию аутологичной крови. Поскольку имеются данные, свидетельствующие о 2 — 3-крат­ном увеличении риска развития посттрансфузионного гепатита не А-не В при переливании донорской крови, содержащей анти-НВс, некоторые авторы рекомендуют в целях профилактики рассма­триваемого заболевания исключать переливание подобной крови. По данным Stevens с соавт. (1984), эта мера снижает на треть число посттрансфузионных форм Читать далее

Вирусные гепатиты при наличии сопутствую­щих и интеркуррентных заболеваний

Согласно традиционным представлениям, сочетания острых вирус­ных гепатитов с другими инфекционными заболеваниями или ин­вазиями отягощают течение вирусных гепатитов: делают более выраженными их клинико-биохимические проявления, увеличивают длительность патологического процесса, повышают опасность не­благоприятных исходов. Отмечено неблагоприятное влияние на течение острых вирусных гепатитов таких одновременно или после­довательно развивающихся заболеваний, как брюшной тиф, ди­зентерия, опоясывающий лишай, ветряная оспа, краснуха, корь, эпидемический паротит, энтеровирусная инфекция, грипп, лямблиоз, аскаридоз, описторхоз, и многих других. Справедливости ради следует заметить, что большинство иссле­дований, посвященных влиянию сопутствующих и интеркуррентных инфекций (инвазий) на течение острых вирусных гепатитов, выпол­нено без учета этиологической принадлежности последних, т. е. без раздельного анализа вирусных гепатитов А и В, имеющих, как известно, достаточно существенные различия клинического течения и исходов. Помимо этого имеется немалое число сообщений об отсутствии отягощающего действия на течение острых вирусных гепатитов ряда сопутствующих и интеркуррентных инфекций и инвазий, в том числе и тех, которые фигурировали в только что приведенном Читать далее