Испытания

Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом пере­дачи

Как уже было замечено, характеризуется высокой леталь­ностью (1 — 5%), особенно у женщин в последние месяцы бере­менности. Отдаленные же исходы этого заболевания, напротив, благоприятны — формирование хронических поражений печени, «носительство» вируса ему не свойственны.

Поскольку в настоящее время серологические маркеры вирусных гепатитов не A-не В неизвестны, диагноз заболеваний ставится при наличии типичной клинической картины острого вирусного гепатита путем исключения его других этиологических форм, доступных идентификации, — вирусных гепатитов А и В, гепати­тов, вызываемых цитомегаловирусом, вирусом Эпстайна-Барра, вирусом герпеса, вирусами коксаки и др. Исследование сыворо­ток крови на наличие серологических маркеров соответствующих инфекций необходимо проводить, используя наиболее чувствитель­ные методы их выявления — радиоиммунологический и энзимо­иммунологический. Необходимо исключить и поражения печени, вызываемые химическими соединениями, а также возникающие в связи с системными заболеваниями инфекционной и иной при­роды. Совершенно очевидно, что расширение круга исключаемых причин поражения печени способствует увеличению достоверности диагноза вирусных гепатитов не A-не В. На практике нередко ограничиваются исключением вирусных гепатитов А и В, и это представляется допустимым, однако требует трезвой оценки Читать далее

Инфицированность лимфо­цитов

Хроническое «носительство» HBsAg и субклинические хрони­ческие вирусные болезни печени могут быть обусловлены дейст­вием ряда факторов в отдельности или в различных сочетаниях, предопределяющих толерантность лимфоцитов к антигенам вируса гепатита В (см. раздел 4.3). Подробнее остановимся лишь на. Исследования, проведенные в Латвийском гепатологическом центре в 1983—1986 гг., показали, что на лимфоцитах перифери­ческой крови больных вирусным гепатитом В экспрессируются все антигенные маркеры вируса (HBsAg, HBeAg, HBeAg). Полу­ченные нами результаты подтверждены данными ряда других ис­следователей, которые методами молекулярной гибридизации уста­новили у больных различными формами вирусного гепатита В наличие ДНК вируса внутри лимфоцитов.Имеется основание полагать, что именно инфицированность лимфоцитов является важным фактором, вызывающим понижение компетентности этих клеток, в частности снижение их способности выделять такие лимфокины, как интерферон, ответственный за процессы распознавания антигенных маркеров вируса и усиление киллерной активности лимфоцитов. В пользу этого свидетельст­вуют не только собственные данные, полученные при обследовании больных с субклиническими формами инфекции, но и результаты других исследователей, показавших, что у хронических «носите­лей» HBsAg по мере развития субклинического патологического процесса Читать далее

Желтушные формы лептоспирозов

Наименьшие трудности в этом плане представляют, пожалуй, , хотя и при этих заболеваниях ошибочный диагноз вирусных гепатитов на первом этапе обсле­дования больного (при наличии желтухи) выставляется в 40 — 80% случаев. Между тем лептоспирозы имеют достаточно характерные отличия клинической симптоматики: заболевание начинается: очень остро, с резкого (до 38 — 40°) повышения температуры тела уже в первый день, озноба, резкой головной боли. Типичны силь­ные мышечные боли, особенно в икроножных мышцах и пояснице; более чем у половины больных определяется болезненность икро­ножных мышц и при пальпации. Часто наблюдаются одутлова­тость и гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив. С 3 —7-го дня болезни появляются симптомы, связанные с токси­ческим поражением сосудов, — кожные сыпи и геморрагии. Более чем у половины больных обнаруживается поражение почек, выра­жающееся в виде характерной триады симптомов — протеинурии, цилиндрурии, гематурии; диурез уменьшен. Желтуха развивается на высоте лихорадки, чаще на 3 —9-й день болезни. В отличие от вирусных гепатитов биохимические признаки цитолиза гепа­тоцитов отсутствуют или слабо выражены — активность АлАТ в сыворотке крови нерезко (до 2 — 3 мкмоль/ч-л) повышается у трети больных; нормализация активности фермента происходит быстро — в течение одной, Читать далее

Мунофлюоресцентный и иммуноферментный методы анализа

Для обнаружения DAg в ткани печени применяют им Возмож­ность исследования не только свежезамороженного, но и фиксиро­ванного формалином и залитого в парафин материала делает возможным ретроспективную диагностику D-инфекции, поскольку активность DAg в такой ткани сохраняется в течение длительного времени. DAg присутствует в ткани печени как при острой, так и хронической формах D-инфекции. Несмотря на высокую надеж­ность этого метода диагностики, он, однако, не может найти ши­рокого применения в клинической (и тем более эпидемиологичес­кой) практике, поскольку сопряжен с необходимостью биопсии ткани печени. Значительно менее надежным методом диагностики D-инфекции является определение DAg в крови, которое проводится после осаж­дения и разрушения вирусных частиц (центрифугирование и обра­ботка детергентами). С помощью наиболее чувствительных мето­дов анализа (радиоиммунологический, энзимоиммунологический) при острой D-инфекции антиген выявляется в крови, как уже го­ворилось, достаточно часто — в 70% случаев, однако в течение лишь непродолжительного периода времени (до 10 дней). При хронической D-ннфекции выявление DAg в сыворотке крови, в связи с очень низкими его титрами, удается лишь в редких случаях. Наиболее важное место в диагностике D-инфекции на практике занимает в настоящее время серологическое исследование — выяв­ление анти-D в сыворотке крови. При острой D-инфекции анти-D Читать далее

Анализ особенностей клинического течения вирусных гепатитов

При их сочетании с хроническими заболеваниями представляется достаточно важным, поскольку частота сопутствующих заболева­ний при вирусных гепатитах (особенно гепатитах В и не А-не В) является высокой — до 30% и более. В старших возрастных груп­пах эти цифры еще более значительны — например, после 60 лет они составляют 60% и больше. Клинические особенности острых вирусных гепатитов, проте­кающих на фоне различных хронических заболеваний, носят как общий, так и частный характер — в первом случае они отмечаются при многих (если не при большинстве) комбинациях, во втором — лишь при сочетании острых вирусных гепатитов с отдельными кон­кретными заболеваниями.

К числу важнейших общих особенностей острых вирусных гепа­титов у больных хроническими заболеваниями относится особая их склонность к холестатическим вариантам течения. В Латвий­ском гепатологическом центре при изучении преморбидного состояния больных с различными клиническими формами острых вирусных гепатитов было установлено, что при вирусном гепатите с холестатическим компонентом у подавляющего большинства больных, а при холестатической форме вирусного гепатита у всех имеются сопутствующие заболевания (сахарный диабет, болезни кишечника, хронический алкоголизм и др.), частота же их при цитолитической форме вирусного гепатита составляет менее 20% (Максимова Читать далее

Лечебная эффективность ГКС

Данные о при холестатической форме острых вирусных гепатитов отличаются определенной про­тиворечивостью, однако наш опыт позволяет поддержать точку зрения тех клиницистов, которые считают терапию ГКС в этих случаях неэффективной, а может быть, даже усугубляющей выраженность холестаза.

При особенно упорном течении холестаза рекомендуется про­ведение гемосорбции, дающей четкий лечебный эффект при этой форме заболевания  Выписка из стационара больных вирусным гепатитом с холе­статическим синдромом проводится по тем же правилам, что и при цитолитической форме заболевания. Ориентировочный срок стационарного лечения — 90—120 дней. Диспансерное наблюде­ние и ведение периода реконвалесценции — как при цитолити­ческой форме. Лечение, выписка и диспансерное наблюдение больных с без­желтушной и инаппарантной формами острых вирусных гепатитов совпадают с соответствующими мероприятиями, применяемыми для больных легкой желтушной формой с цитолитическим синд­ромом. При возникновении обострения или рецидива проводятся лечебные мероприятия, принятые для острой стадии заболевания (ограничение физической активности и др.). Если же усугубле­ние (возврат) проявлений патологического процесса наблюда­ется на фоне снижения дозы ГКС или вскоре после Читать далее

Температура тела

Она при печеночно-клеточной коме может дли­тельное время оставаться без изменений; лихорадка, как правило, развивается при присоединении инфекции (пневмония и др.), реже (обычно в терминальной стадии) — без явных признаков по­следней. Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется обычно наблюдаемыми при коме тахикардией и гипотонией. В поздних стадиях комы иногда развивается почечная недос­таточность с тяжелой олигурией или анурией, азотемией. Ей не­редко сопутствует накопление жидкости в организме (асцит, отеки). Гематологическая картина при печеночно-клеточной коме ха­рактеризуется прежде всего нейтрофильным лейкоцитозом, дости­гающим особой интенсивности при присоединении вторичной ин­фекции, а также увеличением СОЭ. Одним из наиболее ранних биохимических симптомов печеноч­но-клеточной комы является резкое прогрессирующее падение со­держания в крови II, V и VII факторов свертывания с уменьше­нием величины индекса Colombi до 30% и ниже. Резко, в 4 — 8 раз и больше, падает активность ХЭ в сыворотке крови. Активность аминотрансфераз в ранней стадии является высокой, по мере прогрессирования процесса она уменьшается почти до нормы, при­чем падение активности АлАТ происходит более быстро, чем АсАТ, в связи с чем возрастает величина коэффициента де Ритиса до 0,8—1,0. Активность ГЛДГ и ЛДГ остается высокой в течение всего времени, вплоть до летального исхода; Читать далее

Мероприятия, направленные на обезвреживание источников инфекции

Важнейшей мерой по обезвреживанию источников инфекции при вирусном гепатите В является правильная организация отбора доноров. Существенную роль в профилактике посттрансфузион — ного гепатита играет постоянный контакт учреждений службы крови с местными органами санэпидслужбы.

При выдаче разрешений на донорство санэпидстанции должны учитывать данные специальных картотек, составленных на лиц, в крови которых обнаружен HBsAg. Не допускаются к донорству лица, перенесшие вирусный гепатит, больные хроническим гепа­титом, страдающие наркоманией и алкоголизмом, а также лица, имевшие контакт с больным вирусным гепатитом в течение последних 6 мес.

Следует избегать привлечения к донорству представителей групп с повышенным риском заражения вирусным гепатитом В. Особое значение имеет определение HBsAg (и других серологи­ческих маркеров инфекции) в сыворотке крови доноров; обнару­жение HBsAg является абсолютным показанием для отстранения от донорства. Эффективность этого мероприятия зависит от чув­ствительности применяемого метода определения HBsAg. В Лат­вийской ССР повсеместное обследование всех доноров с использо­ванием метода встречного иммуноэлектрофореза позволило сни­зить заболеваемость посттрансфузионным гепатитом более чем вдвое. Насущной задачей является внедрение в практику обследо­вания доноров более чувствительных методов — энзимоиммуноло­гического и радиоиммунологического.

Эффективность отбора Читать далее

ГКС

Все изложенное позволило нам сформулировать следующие положения. При HBsAg-положительном хроническом активном гепатите следует назначать лишь в случаях, протекающих с высокой активностью патологического процесса и явлениями печеночно-клеточной недостаточности с угрозой печеночной комы (повышение температуры тела, желтуха, кровоточивость слизистых оболочек, многочисленные сосудистые звездочки, гипер — билирубинемия, увеличение активности АлАТ — 5-кратное и бо­лее, гипер-у-глобулинемия — 2-кратная и более). Препарат назначают в средних суточных дозах (30 — 40 мг преднизолона) в течение 2 нед, с последующим постепенным и медленным снижением дозы до полной отмены препарата в тече­ние 10—12 нед. В некоторых случаях после отмены препарата наблюдалась сероконверсия НВе анти-НВе с последующей кли­нико-биохимической ремиссией. В последние годы предложен ряд перспективных для даль­нейшего изучения противовирусных препаратов. Среди них сле­дует назвать аденин-арабинозид, ацикловир, видарабин, интер­ферон. В предварительных сообщениях о применении этих препа­ратов приводятся обнадеживающие сведения: лечение этими препаратами приводит к понижению репликативной активности вируса (снижение титров HBsAg и вирусной ДНК в сыворотке крови, а в отдельных случаях — сероконверсия НВе анти-НВе), что сочетается с некоторым клинико-биохимическим улучшением. Однако Читать далее

Печеночно-клеточная кома

Одной из предпосылок положи­тельного эффекта лечения этого тяжелейшего осложнения явля­ется его раннее начало, поскольку, например, в стадии собственно комы существующие методы терапии практически недейственны. Обязательными мероприятиями при лечении больного являются: помещение его в отделение (палату) интенсивной терапии, тща­тельный уход за больным, назначение строгого постельного ре­жима, введение постоянного дуоденального зонда для отсасывания дуоденального содержимого и введения лекарств, постоянный контроль за основными функциями организма (артериальное давление, частота пульса, частота дыхания), кислотно-щелочным и водно-электролитным балансом (объем вводимой в организм и выводимой из него жидкости, содержание в крови электролитов, pH крови), биохимическими показателями (содержание в крови глюкозы и др.); максимальное ограничение лекарственных средств (особенно снотворных и психотропных, угнетающих деятельность ЦНС). Поскольку ведущее место в ряду лечебных мероприятий при печеночно-клеточной коме занимает инфузионная терапия, реко­мендуется катетеризация центральных вен, что обеспечивает возможность немедленного проведения вливания в случае необ­ходимости, избавляет больных и персонал от необходимости мно­гочисленных проколов периферических Читать далее