Клиника

Изучение биологических процессов в печени

Одним из перспективных направлений в изучении проблемы вирусных гепатитов является на разных уровнях — молекулярном, надмолекулярном, субклеточном, клеточном и органном.

К числу относительно новых проблем этого порядка относится дальнейшее изучение и использование в прикладных целях кил — линговой функции печени. Об этой функции прежде всего свиде­тельствуют обнаруженные факты разрушения в печени опухоле­вых, трансформированных клеток. Эта фильтрующая функция печени, как сейчас установлено, имеет первостепенное значение для купирования метастатических процессов, а также гепатом, развивающихся на фоне интегративного типа хронического «носи­тельства». При этом появились данные, что интерлейкин-2 и дру­гие модификаторы биологического ответа резко повышают цито — токсическую активность макрофагов и натуральных киллеров, «приписанных» к печени, что усиливает их противовирусную и противоопухолевую активность. На базе новых подходов следует ожидать разработки принци­пиально новых методов лечения вирусных гепатитов и других заболеваний печени. Получение иммунорегуляторов такого типа, как интерфероны, интерлейкины и нейропептиды избирательного действия, — ос­новное направление терапии вирусных гепатитов в будущем. Уже сейчас Читать далее

Легалон

Он  назначается по од­ному драже (35 мг силимарина — действующего начала препа­рата) 4 раза в день в течение 15 — 30 дней, эссенциале — ла 2 капсулы 3 раза в день во время еды; курс лечения — 15 — 30 дней. Необходимы, однако, более строгие испытания этих средств для оценки их действительной эффективности при острых вирусных гепатитах, поскольку, несмотря на чрезвычайно широ­кое применение этих препаратов, достоверных доказательств их клинической действенности нет.

В настоящее время предпринимаются попытки применения при острых вирусных гепатитах препаратов этиотропного действия, т. е. обладающих противовирусной активностью, — виразола (рибавирин), аденинарабинозида (видарабин), алпизарина. Ни один из них не оказался, однако, достаточно эффективным. Так, в Латвийском гепатологическом центре проведено клиническое испытание алпизарина, которое показало, что препарат не обла­дает терапевтическим эффектом при лечении больных вирусным гепатитом В. Наиболее изученным препаратом в ряду противовирусных средств является виразол. Имеются сообщения о том, что приме­нение препарата в острой фазе вирусных гепатитов А и В приво­дит к более быстрому снижению активности АлАТ и уровня билирубина в сыворотке крови. Рекомендуемые дозы при лечении острых вирусных гепатитов — 200 мг 4 раза Читать далее

Разработка вакцин против вирусного гепатита В

Она долгое время встречала большие трудности, поскольку традиционный этап получения вирусных вакцин — накопление вирусспецифического материала (потенциального иммуногена) — при вирусном гепа­тите В казался непреодолимым в связи с безуспешностью попы­ток культивирования вируса in vitro (в клетках культуры ткани или в других клеточных системах), а также отсутствием легко­доступных животных, восприимчивых к инфекции. В 70-е гг. было обнаружено, что сыворотка крови больных вирусным гепатитом В, содержащая HBsAg, при прогревании теряет инфекционные свойства, но сохраняет иммуногенность, индуцируя при введении в организм реципиента синтез протек — тивных антител — анти-HBs. Термически инактивированная HBsAg-положительная сыворотка крови может быть условно рассмотрена, таким образом, как первая вакцина против вирус­ного гепатита В. Источник материала для получения подобной вакцины представляется неисчерпаемым, учитывая, с одной сто­роны, огромное число хронических «носителей» вируса, а с дру­гой — чрезвычайно высокое содержание (сравнимое с содержа­нием некоторых нормальных белков) HBsAg в их крови (изве­стно, что в 1 мл HBsAg — и HBeAg-положительной сыворотки крови содержится до 1 триллиона частиц HBsAg размером 22 нм). Практическое применение инактивированной HBsAg — содержащей сыворотки крови в целях активной иммунизации Читать далее

Широкое применение ГКС

К числу факторов, сдерживающих при острых вирусных гепатитах, помимо перечисленных неблаго­приятных эффектов этих препаратов на течение патологического процесса относятся и хорошо известные побочные их явления. Характер и выраженность побочных явлений ГКС в значительной степени зависят от длительности применения препаратов, их дози­ровки, а также вида препарата; обычно частота их колеблется в пределах 4 — 24%. Наиболее частые и серьезные побочные явле­ния ГКС-терапии: стероидный сахарный диабет (обычно рассма­триваемый как манифестация ГКС-препаратами латентного диа­бета), язва желудка или 12-перстной кишки, нередко с кровоте­чениями или перфорацией (наблюдаются чаще у женщин, глав­ным образом при приеме препаратов через рот), повышенная свертываемость крови с тромбофлебитами и др., синдром Ку­шинга, психозы, вегетодистония, пониженная сопротивляемость по отношению к инфекциям, дефицит калия, задержка жидкости, при более длительных курсах лечения — остеопорозы, атрофия мышц и др. В соответствии с одним из важнейших принципов клинической медицины — «терапия не должна быть более опасной, чем сама болезнь» — показания к применению ГКС при острых вирусных гепатитах в настоящее время являются очень узкими. К ним отно­сятся: резко выраженная интоксикация, Читать далее

Клинико­биохимическое исследование

Опыт нашей клиники показывает, что, как правило, даже в трудных для диагностики случаях бывает достаточным для дифференциального диагноза вирусных гепатитов и подпеченочных желтух. В тех случаях, когда этого достичь все же не удается, приходится прибегать к параклиническим методам исследования Наличие глубоких патогенетических и эпидемиологических различий между отдельными этиологическими формами вирусных гепатитов, существенных различий тяжести их течения, частоты тяжелых осложнений, а также структуры ближайших и отдален­ных исходов диктует необходимость дифференциальной диагно­стики вирусных гепатитов А, В и не A-не В в ранние сроки забо­левания. Идентификация этиологической формы инфекции позво­ляет проводить целенаправленные профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия, более точно определять прогноз заболевания и т. д. За время, прошедшее с момента выделения двух, теперь наиболее изученных этиологических форм вирусных гепатитов — А и В («инфекционного» и «сывороточного»), в литературе нако­пилось огромное число работ, посвященных анализу тех особен­ностей этих инфекций, которые могли бы быть основой их диф­ференциальной диагностики. Результаты этих исследований, значительная часть которых выполнена уже после появления методов специфической Читать далее

Назначение щадящего режима

Учитывая все приведенные обстоятельства, представляется наиболее целесообразным при лечении больных острыми вирус­ными гепатитами, при котором двигательная активность определяется самим пациентом в зави­симости от его самочувствия, resp. степени интоксикации (полу — постельный или постельный режим). Обязательным компонентом лечения больных острыми вирус­ными гепатитами является лечебное питание. Основной принцип шетотерапии — обеспечение организма полноценными белками, обогащение рациона углеводами и витаминами, исключение ве­ществ, могущих оказать токсическое действие на печень. Суточный калораж рациона должен составить 10 467 — 12 560 кДж (2500 — 3000 ккал). Показаны частые (5 — 6 раз в течение дня) приемы пищи, оказывающие положительное влияние на отток желчи. Рекомендуемое среднее содержание белков —1,5— 2 г на кг массы тела. Половина белков должна приходиться на животные. Ограничение содержания белков в рационе (или их полное исключение) бывает необходимым лишь при печеноч­ной прекоме и коме (см. ниже).

До настоящего времени сохранило свое значение традицион­ное мнение о необходимости включения в рацион большого коли­чества углеводов. Их рекомендуемое количество — 4 — 5 г на кг массы тела в день. В рацион включают рис, овсянку, манну, сахар, хлеб и др. Необходимо избегать продуктов, богатых грубой клетчаткой, а также свежего хлеба, которые нередко плохо пере­носятся больными.

Количество Читать далее

Хроническая латентная инфекция

В современной литературе хроническим «носительством» наиболее часто обозначают состояние, характеризующееся длительным (бо­лее 6 мес) персистированием инфекционного процесса (наиболее часто проявляющимся наличием HBsAg в сыворотке крови) при полном отсутствии клинических проявлений патологического про­цесса. Естественно, что речь в этом случае может идти не об истинном, «здоровом» вирусоносительстве, а о хронической суб — клинической форме инфекционного процесса, которой свойственны все типы патологического процесса в печени — от субклеточных изменений, отражающих жизнедеятельность вируса, до хроничес­кого гепатита, цирроза и рака органа. Действительно, многочис­ленные работы последних лет доказывают, что «носительству» свойствен достаточно широкий спектр патологических изменений печени. Об этом же свидетельствуют и результаты исследований, проведенных в Латвийском гепатологическом центре (см. раз­дел 4.2.1). Подобная трактовка хронического «носительства» (которой традиционно придерживались и мы), будучи очень удобной для практики, является весьма условной и не отражает сути объеди­няемых термином «носительство» весьма разнородных патологи­ческих процессов в печени. Нам представляется более правильным при наличии патоморфологического субстрата той или иной формы хронического поражения печени (хронический персистирующий Читать далее

Результаты биохимического исследования

Они приобретают реаль­ное дифференциально-диагностическое значение лишь при их определении в динамике, с интервалом 7—10 дней: для опухо­левой желтухи характерно значительное и стойкое изменение показателей ряда тестов: прежде всего активности в сыворотке крови у-ГТ, Щф, ЛАП, 5-нуклеотидазы и др. Так, активность у-ГТ в первую декаду желтухи составляет в среднем 594 ед. (норма — 57,5 ед.), во вторую — 462,5 ед., в разгаре вирусных гепатитов — в среднем 172 ед. (Феденко Н. Н., Феденко Ю. И., 1983). Активность в сыворотке крови 5-нуклеотидазы составляет в среднем в первую декаду желтухи опухолевой природы 51,1 ед. (норма — до 6 ед.), при вирусных гепатитах — 15 ед.; во вторую декаду желтухи соответственно 69,4 и 11 ед. (Брагинский Д. М. с соавт., 1980). Активность ЛАП в первые 10 дней желтухи, обусловленной новообразованием, составляет в среднем 15,8 моль/ч-л (норма — 2,3 моль/ч-л), при вирусных гепатитах — 5,9 моль/ч-л; во вторую декаду соответственно 8,1 и 4,4 моль/ч-л и в третью декаду соответственно 8,2 и 3,9 моль/ч-л (Дубовиц — кая Н. М. с соавт., 1984). В Латвийском гепатологическом центре установлено (Лобановская Ж. Л.), что использование показате­лей обмена липидов для разграничения холестатической формы вирусных гепатитов и подпеченочного холестаза, вызванного новообразованием, также возможно только при исследовании их в динамике: если для первых характерно постепенное снижение гиперлипидемии Читать далее

Клиническая симптоматология хронического лобулярного гепатита не А-не В

Чрезвычайно скромна. Доминирующими жало­бами, наблюдаемыми у больных, являются тяжесть, чувство дав­ления в правом подреберье; объективно в большинстве случаев (80%) выявляется гепатомегалия. Основной биохимический признак болезни — увеличение активности АлАТ (5-кратное и более) в сыворотке крови. Содержание билирубина в сыворотке крови и протеинограмма не изменены. Иммунологические изме­нения выражены незначительно и проявляются умеренной гипер­супрессией и сенсибилизацией Т-лимфоцитов крови к печеночно­специфическому липопротеиду. Морфологическая картина харак­теризуется очаговыми некрозами гепатоцитов и выраженной лимфоцитарной инфильтрацией в центре дольки. Течение заболевания в основном благоприятное. В течение

2— 3 лет активность АлАТ в сыворотке крови снижается, выра­женность морфологических изменений в ткани печени уменьша­ется (постепенно исчезает внутридольковая, а затем и порталь­ная инфильтрация) и заболевание завершается выздоровлением. В 20% случаев при сохраняющейся картине умеренно активного процесса заболевание прогрессирует в цирроз печени. Диагноз хронического гепатита не А-не В несложен в случаях, когда после эпизода острого вирусного гепатита не А-не В в те­чение 6 мес и более сохраняются клинико-биохимические Читать далее

Парентеральный путь передачи вирусных гепатитов

Хотя не А-не В является преобладающим, тем не менее описания споради­ческих случаев заболеваний и эпидемиологических вспышек среди лиц, не имевших в анамнезе парентеральных вмешательств, сви­детельствуют о возможности заражения при участии естественных механизмов передачи. По данным литературы, от 25 до 50% боль­ных вирусными гепатитами не А-не В не могут назвать паренте­ральные манипуляции, которые могли бы быть причиной зараже­ния. Имеются данные о возможности распространения инфекции среди населения как вертикальным (от матери новорожденному ребенку), так и горизонтальным (половым, в условиях бытового общения) путями. Tong с соавт. (1981) наблюдали новорожденных от 12 бере­менных женщин, заболевших вирусными гепатитами не А-не В. У 6 детей, родившихся от матерей, заболевших в третьем триместре беременности, через 4 — 8 мес после рождения отмечалось повы­шение активности АлАТ в сыворотке крови, в то время как ново­рожденные, родившиеся от женщин, перенесших заболевание во втором триместре, остались здоровыми. Реальным представляется и половой путь заражения, хотя для вирусных гепатитов не А-не В он имеет значительно меньшее зна­чение, чем для вирусного гепатита В. В США около 10% спорадических случаев заболеваний вирус­ными гепатитами не А-не В регистрируется среди гомосексуалистов, имеющих частые и беспорядочные сексуальные контакты. Читать далее