Клиника

Клинико-биохимические методы

В целом, исследования имеют весьма ограниченные диагностические возможности при вирусном гепатите В в связи с большим сходством симптоматики различных этиологических форм вирусных гепатитов. Описанные выше ха­рактерные признаки гепатита В должны рассматриваться лишь как наводящие или опорные диагностические симптомы. Решающее же значение для распознавания вирусного гепатита В имеют ре­зультаты специфических методов диагностики. Ведущее место в ряду диагностических подходов при вирусном гепатите В приобрели методы выявления антигенов вируса или антител к ним. За последние 15 лет достигнут большой прогресс в совершенствовании этих методов исследования, выразившийся в создании трех поколений тестов — от иммунодиффузии в ага­ровом геле и других тестов первого поколения — наиболее прос­тых, но в силу своей низкой чувствительности не удовлетворяющих требованиям практики, — до реакции пассивной гемагглютинации, встречного иммуноэлектрофореза и других тестов второго поколе­ния, нашедших широкое применение в клинической практике, и, наконец, до тестов третьего поколения — радиоиммунологического и энзимоиммунологического, обладающих наиболее высокой чув­ствительностью. С помощью наиболее чувствительных тестов удается выявить в образце сыворотки крови HBsAg при его концентрации менее 1 нг/мл. Специфическая Читать далее

Хронический алкоголизм

Сочетание вирусных гепатитов с алкогольной болезнью наблюдается часто. Серологические мар­керы вирусного гепатита В, например, выявляются, по данным литературы, у 15 — 45% больных хроническим алкоголизмом. Lybecker с соавт. (1983) прямо причисляют людей, злоупотреб­ляющих алкоголем, к контингентам повышенного риска развития вирусного гепатита В — вакцинация против этой инфекции, про­водимая по обычным схемам с применением обычной дозы пре­парата, оказывается у них обычно неэффективной, возможно в связи с иммунологическим дефицитом, свойственным алкогольной болезни.

Острые вирусные гепатиты, развивающиеся на фоне хрониче­ского алкоголизма, имеют ряд особенностей клинического течения. Заболевание чаще начинается остро. Преджелтушный период ко­роче; доминирующими симптомами его чаще являются боли в правом подреберье и в эпигастрии (нередко выраженные), тош­нота и рвота. Чаще и значительнее повышается температура тела, причем лихорадка более чем в половине случаев сохраняется и в начальной фазе желтушного периода. Существенно чаще отме­чаются зуд кожи, геморрагические явления. Имеется склонность к увеличению числа лейкоцитов в периферической крови (иногда со сдвигом нейтрофильной формулы влево) и более значитель­ному увеличению СОЭ. Увеличение печени и селезенки более выражено. Интенсивность желтухи выше. При биохимическом Читать далее

Хронический активный гепатит

Он может спонтанно (или в ре­зультате лечения) затихать, т. е. переходить в ремиссию. При­знаками стойкой ремиссии хронического активного гепатита явля­ются исчезновение большинства клинических и биохимических признаков болезни, положительная динамика патоморфологиче­ских изменений в печени (от картины хронического активного ге­патита до хронического персистирующего гепатита или фиброза печени). Далеко не всегда представляется возможным говорить о            полном выздоровлении при хроническом активном гепатите, т. к. при неблагоприятных условиях процесс может вновь активиро­ваться. Свидетельством того, что стадия ремиссии есть затихание, а не завершение патологического процесса, являются сохраняю­щиеся при этом изменения ряда иммунологических показателей (наличие антител и сенсибилизации Т-лимфоцитов к печеночно­специфическому липопротеиду). Хронический активный гепатит может быть умеренно и высо­коактивным. Клиническими признаками высокой активности процесса слу­жат: повышение температуры тела, артралгии, многочисленные сосудистые звездочки, желтуха, геморрагический диатез. Биохимически при этом имеют место значительная гиперала — нинаминотрансфераземия (5-кратная и более), гипер-у-глобули — немия (2-кратная и более), гипербилирубинемия за счет связан­ной фракции пигмента (2-кратная и более). Иммунологическими Читать далее

Сахарный диабет

Больные сахарным диабетом относятся к группе высокого риска инфицирования возбудителями вирусных гепатитов — прежде всего гепатитов В и не A-не В. Заболевае­мость острыми вирусными гепатитами при сахарном диабете в 2, а при инсулинозависимых формах болезни в 8—10 раз выше, чем среди здорового населения. HBsAg в крови этих больных нали­чествует в 3, а анти-HBs в 5—6 раз чаще, чем среди населения в целом, причем имеется прямая зависимость величины этих показателей от длительности заболевания. Обращает внимание, что во многих случаях серологические маркеры вирусного гепатита В выявляются у больных, в анам­незе которых отсутствует острое заболевание с желтухой, что может свидетельствовать о склонности вирусных гепатитов при сахарном диабете к субклиническим или безжелтушным вариан­там течения. При развитии острого, клинически проявляющегося вирусного гепатита на фоне сахарного диабета заболевание характеризуется более длительным преджелтушным периодом, в течение которого чаще, чем при «чистых» формах вирусного гепатита, наблюдаются артралгии и значительно чаще — зуд кожи. Желтуха более интенсивна и длительна, увеличение печени также более выра­жено и сохраняется дольше. Чаще и значительнее повышаются активность ЩФ, содержание холестерина, p-липопротеидов в сыворотке крови. Степень активности индикаторных ферментов, изменения показателей осадочных проб не имеют Читать далее

Разграничение вирусных гепатитов

Нельзя не заметить, что все эти различия, достаточно четко проявляющиеся при обследовании больших групп больных, все же не могут быть основой А и В в связи с большой вариабельностью течения этих заболева­ний. В Латвийском гепатологическом центре было произведено сравнительное изучение эпидемиологических данных, а также клинической и биохимической симптоматики острых вирусных гепатитов А и В на больших группах больных с верифицирован­ными диагнозами (соответственно наличие анти-HAV класса IgM и HBsAg в сыворотке крови). Из представленных в табл. 28 данных следует, что частота вероятных путей передачи при этиологических формах вирусных гепатитов различна: при вирусном гепатите А чаще выявляются контакты с больным желтухой и реже — опе­рации, инъекции, стоматологические и гинекологические манипу­ляции. Вирусным гепатитом А чаще болеют люди молодого возра­ста — среди больных лица в возрасте 18 — 30 лет составляют 69% (при остром вирусном гепатите В 50%), в возрасте 31 — 40 лет — 20% (при гепатите В 19%) и в возрасте старше 40 лет — только 11% (при гепатите В 31%). Анализ клинической симптоматики также подтверждает наличие ряда различий между вирусными гепатитамк А и В. Короткий преджелтушный период (1 — 7 дней) чаще встреча­ется при вирусном гепатите А, длительный (более 13 дней) Читать далее

Наличие анти-НВс IgM в высоком титре в сыворотке крови

В настоящее время признается одним из наиболее надежных диагно­стических признаков острого вирусного гепатита В. Выявление антител в остром периоде болезни удается в 92— 100% случаев. У части больных (4 — 20%) анти-НВс IgM являются единственным серологическим маркером инфекции в острой стадии болезни (не­возможность обнаружения в сыворотке крови HBsAg при исполь­зовании наиболее чувствительных методов исследования). Особое значение имеет, например, определение анти-НВс IgM при фуль­минантной форме вирусного гепатита В, при которой, как уже го­ворилось, наблюдается быстрое исчезновение HBsAg в сыворотке крови; в этой ситуации единственным свидетельством этиологиче­ской принадлежности болезни обычно бывает наличие в крови анти-НВс IgM в высоком титре.

Закономерность выявления анти-НВс IgM при остром вирусном гепатите В позволяет расценивать их отсутствие в крови в каче­стве контрсимптома болезни. Выявление в этих случаях других серологических маркеров вирусного гепатита В, в первую очередь HBsAg, должно интерпретироваться как свидетельство микст-ин — фекции — развития острого гепатита А, не A-не В или D на фоне хронического вирусного гепатита В. В подтверждение этого поло­жения можно привести данные Papaevangelou с соавт. (1984), выявивших анти-НВс IgM при остром HBsAg-положительном ге­патите у 100% больных при последующем исчезновении Читать далее

Необычно малый объем генетического материала D-вируса

Он объясняет его биологическую дефектность — неспособность к автономной, самостоятельной репликации в организме хозяина. Синтез вирусных структур требует облигатного участия вируса — помощника, роль которого выполняет вирус гепатита В. Специ­фические структуры последнего, а именно HBsAg, представляют собой материал, из которого построена наружная оболочка D-вируса (рис. 35). Использование тонких методов иммунологи­ческого анализа не позволило найти каких-либо поверхностных антигенных детерминант, отличных от HBsAg, на частице D-ви — руса. Механизм, при помощи которых D-вирус утилизирует синтетические возможности ви­руса гепатита В для собствен­ного воспроизведения, неизве­стен. Облигатная связь D-вируса с вирусом гепатита В определяет возможность развития инфекции лишь при одновременном нали­чии одной из форм вирусного гепатита В — т. е. либо при од­новременном           инфицировании обоими вирусами, либо при суперинфицировании D-вирусом. Са­мостоятельные (вне связи с вирусным гепатитом В) формы D-инфекции неизвестны. D-вирус является высокопатогенным гепатотропным агентом. Поражение печени (гепатит) выявляется при морфологическом исследовании ткани органа у всех инфицированных людей. D-вирус способен вызывать развитие инфекционного процесса у представителей тех же видов, которые поражаются Читать далее

Характер клинического течения вирусных гепатитов

Могут оказывать различное влияние и медикаментозные препараты, при­меняемые для лечения туберкулеза. Имеются, например, указания на более неблагоприятное течение вирусных гепатитов (в смысле тяжести и длительности патологического процесса) у больных ту­беркулезом при приеме пиразинамида и рифадина  Интеркуррентные острые вирусные гепатиты не оказывают не­благоприятного влияния на течение туберкулеза и не снижают эффективности его лечения.

Острые вирусные гепатиты, сочетающиеся с описторхозом, также протекая в целом типично, имеют некоторые особенности клинического течения (вероятно, впрочем, обусловленные не столько изменением клинической симптоматики самой вирусной инфекции, сколько наличием сопутствующих признаков опистор — хоза): заболевание более часто, чем «чистые» формы инфекций, начинается остро, чаще отмечаются боли в животе, лихорадка, боли в суставах и экзантема. Увеличение печени более выражено, желтуха интенсивнее, сохраняется дольше. Чаще определяется увеличение селезенки. При биохимическом исследовании выявля­ются более выраженные диспротеинемические сдвиги. Нередко наблюдаются лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ. В целом заболевание протекает более тяжело и длительно, имеется повы­шенная склонность к обострениям и рецидивированию. Еще одной особенностью Читать далее

Снижения заболеваемости вирус­ным гепатитом не А-не В

Существенное значение для с фекально-оральным механизмом пере­дачи имеет улучшение санитарно-гигиенических условий, играю­щее основную роль в профилактике всей группы кишечных инфекций.

Возможность профилактики вирусных гепатитов не А-не В с помощью введения иммуноглобулинов изучается. По-видимому, она наиболее реальна на территориях с широким распростране­нием гепатита не А-не В с фекально-оральным механизмом пере­дачи. Имеются отдельные сообщения, свидетельствующие о про­филактическом эффекте в отношении гепатита не А-не В с парен­теральным механизмом передачи препаратов иммуноглобулинов, содержащих антитела к антигенам вируса гепатита В (Simon, 1984, и др.); механизм защитного эффекта препаратов (реаль­ность которого нуждается еще в подтверждении при наблюдении за большим числом пациентов) неизвестен. Доминирующее значение в этиологической структуре вирусных гепатитов в возрастной группе от 3 до 14 лет имеет вирусный гепатит А.

У детей, как и у взрослых, заболевание начинается остро, с кратковременного повышения температуры тела до 38 —39°С и появления симптомов интоксикации — недомогания, слабости, головной боли, тошноты, снижения аппетита. Гораздо чаще, чем у взрослых (в /з случаев), наблюдаются рвота, боли в животе — тупые или коликообразные, что иногда может создавать Читать далее

Наличие сопутствующих хронических заболеваний органов пищеварения

С целью изучения этого вопроса нами был проведен анализ ближайших исходов острого вирусного гепатита А при и без них. При этом установлено, что при наличии клинико-биохи­мических и морфологических признаков продолжающегося более 6 мес воспалительного процесса в печени в 85% случаев имеются сопутствующие заболевания; у тех больных, у которых патологи­ческий процесс в печени завершается в течение 6 мес от начала болезни, сопутствующие заболевания выявляются лишь в 13% случаев. Природа патологического процесса в печени, выявляе­мого в первой группе пациентов, неясна — неизвестно, в частно­сти, является ли он результатом неблагоприятной эволюции соб­ственно вирусного гепатита или же проявившегося под его влия­нием гепатита-«спутника», свойственного хроническим заболева­ниям органов пищеварения. В любом случае снятие вопроса о возможности неблагоприятного влияния сопутствующих хрониче­ских заболеваний пищеварительной системы на исход острых вирусных гепатитов представляется преждевременным. Обратное влияние интеркуррентных острых вирусных гепати­тов на течение хронических заболеваний органов пищеварения различно в зависимости от природы последних. Наиболее небла­гоприятно, по-видимому, влияют острые вирусные гепатиты на течение язвенной болезни Читать далее