Препараты

Развития тяжелейшего осложнения вирус­ных гепатитов

Данные о частоте— острого массивного некроза печени — у лиц пожилого возраста противоречивы. Анализ данных литературы и собственного опыта позволяет прийти к заключению, что ранняя (молниеносная) печеночно-клеточная кома как осложнение острого вирусного гепатита у больных пожилого и старческого возраста наблюдается очень редко, эта форма комы встречается почти исключительно у молодых людей. Напротив, у больных старших возрастных групп чаще наблюдается «поздняя» кома, развивающаяся обычно на 2 —3-й нед желтушного периода и характеризующаяся более медленной динамикой: по данным О. А. Дунаевского (1980), период прекомы и глубокой комы у больных в возрасте старше 60 лет длится в среднем 2,5 — 3 сут, в то время как у молодых больных — 1 — 1,5 сут. Летальность при острых вирусных гепатитах у пожилых лю­дей в 4—8 раз превышает среднюю летальность при этих заболе­ваниях. Имеются данные и о более частом развитии у больных старших возрастных групп хронических поражений печени в ис­ходе острых вирусных гепатитов.

Особенности клинического течения острых вирусных гепатитов у пожилых в некоторых случаях весьма затрудняют распознава­ние этих заболеваний и отграничение их от подпеченочных жел­тух.

Вирусные гепатиты представляют собой наиболее частую при­чину желтухи у беременных — до 40 — 70% (вторая по частоте причина желтух — холестаз беременных — 15 — 40%). Особен­ностью этиологической структуры вирусных гепатитов Читать далее

Гепатоцеллюлярная карцинома

В большинстве случаев (в Европе — в 70%) развивается на фоне цирроза печени. Рак фор­мируется при этом по следующей схеме: некроз гепатоцитов— >- регенераторная гиперплазия паренхимы->-дисплазия и анаплазия формирующихся узлов регенерации—>-рак. Повторные некрозы паренхимы печени признаются Popper (1986) одним из важных факторов механизма канцерогенеза, поскольку они способствуют проявлению различных аномалий митотического деления клеток и реализации трансформирующего эффекта интегрированной вирусной ДНК — Существуют, по-видимому, неизвестные пока факторы, опре­деляющие риск развития гепатоцеллюлярной карциномы при хроническом вирусном гепатите В. Об этом свидетельствуют, в частности, сообщения о наличии резкого несоответствия частоты формирования гепатоцеллюлярной карциномы распространению «носительства» у некоторых этнических групп (так, у гренланд­ских эскимосов при высокой инфицированное™ вирусом гепа­тита В частота гепатоцеллюлярной карциномы является низкой — почти в 20 раз ниже ожидаемой по теоретическим расчетам). Предполагают, что одним из маркеров предрасположенности к формированию гепатоцеллюлярной карциномы при хроническом вирусном гепатите В может быть избирательная слабость иммун­ного ответа на HBsAg, отсутствие продукции анти-HBs при эффективном синтезе анти-НВе и анти-НВе (Ryder с соавт., 1985). В последние годы установлено Читать далее

Диагностика хронического «носительства»

HBsAg или субкли­нических хронических форм поражения печени основана на приме­нении современных методов индикации антигенных маркеров ви­русного гепатита В. На практике пока наиболее распространен метод встречного иммуноэлектрофореза, с помощью которого можно идентифицировать HBsAg, циркулирующий в сыворотке крови в достаточно высокой концентрации.

В настоящее время разработаны, в том числе и в Латвийском гепатологическом центре, отечественные наборы для энзимоимму­нологического метода (ЭИМ) определения HBsAg, с помощью которого можно уловить даже низкие концентрации этого анти­гена — порядка 1 — 5 нг/мл. Радиоиммунологический метод (РИМ) по специфичности и чувствительности соответствует ЭИМ, однако сложнее последнего, так как связан с повышенными требованиями как в отношении помещений, так и лиц, работающих с радиоизо­топами. Учитывая, что усиление и ослабление синтеза HBsAg происхо­дит волнообразно и HBsAg в сыворотке может циркулировать не все время, а эпизодически, крайне важно проводить повторные исследования крови. Для констатации репликативной фазы инфекции важное зна­чение имеет индикация О (низко-) репликативной фазе инфекции свидетельствует на­личие определяемой методом молекулярной гибридизации вирус­ной ДНК при отсутствии других маркеров репликации в сыво­ротке крови.

Диагностическими критериями нерепликативной (интегратив­ной) фазы инфекции является Читать далее

Острый вирусный гепатит В

Своеобразную динамику при, ос­ложняющемся печеночно-клеточной комой (особенно ранней), имеют серологические маркеры инфекции: быстрое падение титра HBsAg, HBeAg и вирусной ДНК в сыворотке крови, очень раннее появление анти-HBs. Наличие антител этой специфичности (обычно свидетельствующих о перенесенном вирусном гепатите В) уже в раннем периоде процесса может создать трудности в определении этиологической принадлежности заболевания. Как уже было ука­зано выше, единственным серологическим маркером, свидетель­ствующим о наличии острого вирусного гепатита В, в этой ситуа­ции являются, закономерно выявляющиеся в высо­ком титре при печеночно-клеточной коме. Прогноз печеночно-клеточной комы плохой. Частота выживания находится в обратной зависимости от глубины комы; на стадии собственно комы в подавляющем большинстве случаев болезнь необратима, описаны лишь немногочисленные случаи излечения. Общая летальность в настоящее время составляет 70 — 80%, она выше у детей первого года жизни, а также у больных в возрасте старше 40 лет. Наиболее частыми непосредственными причинами смерти являются острый отек мозга с необратимой децеребрацией (40 — 60%), массивные кровотечения (20 — 30%), недостаточность почек (5—15%) и инфекционно-токсический шок (5—15%). Основой диагностики печеночно-клеточной Читать далее

Контакт с больным вирусным гепати­том

За лицами, бывшими в В, рекомендуется установить медицинское наблюдение в те­чение 3 мес (один раз в нед) после разобщения с больным. Наблю­дение за контактными лицами проводится так же, как в очагах вирусного гепатита А, но дополняется периодическим (с интерва­лом 15 — 20 дней) исследованием сыворотки крови на HBsAg. В целях активного выявления источников инфекции вирусного гепатита В целесообразно периодическое обследование на HBsAg также следующих групп «высокого риска» инфицирования: медицинских работников, работающих с донорами, кровью и ее препаратами в клинических, биохимических, бактериологи­ческих лабораториях, обслуживающего персонала инфекционных и туберкулезных стационаров, центров почечного гемодиализа, сто­матологов и др. — ежегодно; больных, получающих частые гемотрансфузии, — ежеквар­тально; больных, помещаемых в туберкулезные стационары и от­деления хронического гемодиализа, — при поступлении. Организация обследования перечисленных групп должна быть возложена на лечебно-профилактические учреждения. При полу­чении положительных результатов обследования лечебно-профи­лактические учреждения (в том числе станции и пункты перелива — ни крови) должны: направить экстренное извещение (ф. № 58) в санэпидстан­цию по месту жительства пациента, Читать далее

Назначение абсолютно безвредных поливит­аминных препаратов

Тем не менее в комплексе с другими средствами лечения целесообразно при острых вирусных гепатитах по двум причи­нам: во-первых, в связи со всегда возможной у больного поливит­аминной недостаточностью, а во-вторых, учитывая положитель­ный психологический эффект назначения «таблеток» или «драже», которые при легких формах заболевания часто являются единст­венным лекарственным средством. Прочное место среди средств лечения острых вирусных гепа­титов занимает витамин Bj (цианокобаламин), терапевтическая эффективность которого при этих заболеваниях доказана мно­гими клиницистами. Наиболее целесообразно введение препарата по 100 мкг внутримышечно через день — при этой дозировке определяется не только наиболее заметная тенденция к нормали­зации его обмена (снижение гиперцианокобаламинемии), но и заметное ускорение нормализации показателей функциональных печеночных проб — содержания билирубина и активности АлАТ в сыворотке крови, показатечя тимоловой пробы и др. Введение витамина Bi целесообразно сочетать с фолиевой кислотой (суточ­ная доза — 15 — 50 мг). Таковы лечебные мероприятия, входящие в комплекс базис — терапии. При легких и среднетяжелых формах острых вирусных гепатитов лечение больных этими мероприятиями по существу и исчерпываются. В последние годы появились Читать далее

Прогноз хронического активного гепатита

Он во многом опреде­ляется степенью его активности. По данным Латвийского гепато- логического центра, при высокоактивном хроническом активном гепатите в 40 — 60% случаев в срок от 6 мес до 5 лет процесс эво­люционирует в цирроз печени. Хронический активный гепатит умеренной активности прогрессирует в цирроз печени медленнее (6 — 7 лет) и лишь в 20% случаев. Спонтанные ремиссии при хроническом активном гепатите умеренной активности наблюда­ются в 40% случаев. Собственных наблюдений, позволяющих су­дить о возможности и частоте спонтанных ремиссий при хрониче­ском активном гепатите высокой активности, мы не имеем, т. к. у нас в клинике в этих случаях всегда назначалась терапия глю­кокортикостероидами. По данным литературы, хронический ак­тивный гепатит высокой активности также достаточно часто (в 40% случаев) затихает. Диагноз хронического активного гепатита В не вызывает за­труднений у лиц, перенесших желтушную форму вирусного гепа­тита В затяжного течения, с сохраняющейся более 6 мес без признаков улучшения высокой (5-кратной и более) гипераланин- аминотрансфераземией, при наличии HBsAg и HBeAg в сыво­ротке крови. Подтверждает диагноз морфологическая картина перипортального гепатита. В ткани печени иногда обнаружива­ются гепатоциты с HBcAg-содержащими ядрами. Следует иметь в виду, что в половине случаев эпизод перене­сенного вирусного гепатита Читать далее

Больные вирусным гепатитом А

Так, например, установлено, что среди чаще встречаются молодые люди в возрасте до 30 лет. Однако доля представителей этой возрастной группы среди больных гепатитом В также достаточно велика (50%). Короткий преджелтушный период традиционно считается харак­терным для вирусного гепатита А, однако и при гепатите В преджелтушный период длительностью до 7 дней наблюдается более чем у половины больных; можно только считать, что пред­желтушный период, длящийся более 13 дней, свидетельствует против вирусного гепатита А. Гриппоподобный тип преджелтуш­ного периода чаще наблюдается при вирусном гепатите А, однако высокая частота повышения температуры тела при гепа­тите В (36%) определяет малую значимость и этого симптома для дифференциальной диагностики вирусных гепатитов. Артрал — гический тип преджелтушного периода встречается чаще при вирусном гепатите В, однако в силу того, что мышечно-суставные боли почти с такой же частотой наблюдаются при гепатите А, надежность этого симптома как разграничительного признака также невелика. Что касается показателей функциональных печеночных проб, то средние их величины, отражающие групповые различия, также непригодны для дифференциальной диагностики. Для этой цели необходимо выявление «специфических» для различных заболе­ваний зон того или иного показателя. По нашим данным, такой «специфической» для вирусного гепатита В зоной для максимального содержания билирубина Читать далее

Присоединение D-инфекции к хроническому вирусному гепа­титу В

Еще большее клиническое значение имеет то обстоятельство, что закономерно ведет к появлению ex novo или прогрессиро­ванию патологического процесса в печени. Случаи разрешения D-инфекции с элиминацией вируса из организма при персистирова — нии хронического вирусного гепатита В достоверно документиро­ваны, однако правилом (70 — 90% случаев) является хронизация D-инфекции в этой ситуации. Персистирование D-инфекции обус­ловливает быструю эволюцию патологического процесса в печени в сторону более тяжелых его форм — хронического активного ге­патита и цирроза печени. По данным ряда исследователей, средний возраст больных с такими формами поражения печени при наличии смешанной (в — и D-) инфекции является более молодым, чем при «чистом» вирусном гепатите В. Этот факт также говорит о том, что наличие D-инфекции ускоряет прогрессирование патологичес­кого процесса в печени при вирусном гепатите В. Быстрая эволюция поражения печени при хронической D-ин — фекции может объяснить редкое развитие при ней первичного рака печени: частота выявления маркеров D-инфекции при первичном раке печени совпадает с таковой при бессимптомном «носительстве HBsAg» и является значительно более низкой, чем при хроничес­ком активном гепатите. Возможно, вызываемое хронической D-ин — фекцией быстрое прогрессирование Читать далее

Данные о возрастном распределении вирусных гепатитов не А-не В

Они довольно противоречивы. Складывается впечатление, что инфекция с парентеральным путем передачи может поражать людей различного возраста, но более часто в эпидемический про­цесс вовлекаются представители более старших возрастных групп. По данным Prince (1974), средний возраст 204 больных этой формой гепатита составил 53 года. В США заболевание встреча­ется преимущественно у людей в возрасте старше 44 лет (Fran­cis с соавт., 1984). Среди детей наиболее поражаемой является возрастная группа до 1 года (Махмудов О. С. с соавт., 1983).Вирусный гепатит не A-не В с фекально-оральным механизмом передачи чаще возникает у лиц в возрасте до 30 лет, не имеющих иммунитета к этой инфекции. Вирусный гепатит не A-не В, передающийся парентеральным путем, является относительно частым заболеванием медицинских работников, имеющих контакт с больными, инфицированной кровью и плазмой. Наибольшему риску заражения подвержены работ­ники службы крови, лаборанты, хирурги, стоматологи, работники отделений гемодиализа и другие лица, постоянно контактирующие с кровью и ее препаратами. Механизмы развития патологического процесса относятся к числу наименее изученных вопросов при вирусных гепатитах не A-не В. Почти все имеющиеся немногочисленные данные относятся к гепатиту, передающемуся парентеральным путем, и касаются ме­ханизмов поражения печеночной ткани. Согласно одной из гипотез (Dienes с соавт., 1982), основанной прежде Читать далее