Вирусные гепатиты

Патологическая анатомия

Патоморфология печени при D-инфекции изучена недостаточно — имеющиеся сведения немногочисленны и во многом противоре­чивы. В экспериментах на шимпанзе, в которых морфологические особенности D-инфекции исследовались наиболее подробно, уста­новлено большое сходство характера поражения печени при рас­сматриваемом заболевании и вирусном гепатите не A-не В — наиболее типичными чертами морфологической картины в обоих случаях являются выраженные цитолитические (некротические) изменения гепатоцитов при отсутствии тяжелой воспалительной реакции. При электронно-микроскопическом исследовании в цито­плазме гепатоцитов выявляются мембранные структуры, внутри ядер — скопления частиц, похожие на описываемые при гепатите не A-не В (см. гл. 6). При анализе эпидемической вспышки D-инфекции среди индей­цев Венесуэлы были выявлены характерные гистологические признаки D-гепатита, прежде всего мелкокапельное ожирение и массивные некрозы гепатоцитов. Однако эти данные не нашли подтверждения в работах других исследователей. Некоторые ав­торы вообще отрицают существование каких-либо существенных черт различия в патоморфологии печени между «чистым» вирус­ным гепатитом В и смешанной (В — и D-) инфекцией, по крайней мере при их острых формах. При хронической форме D-инфекции при сравнении с «чи­стым» хроническим вирусным гепатитом В наблюдаются сущест­венно более выраженные дистрофические и некротические изме­нения паренхимы, а также воспалительные Читать далее

Тяжелое течение острых вирусных гепатитов у беременных

Бытовавшее мнение о более объясняется тем, что в подавляющем большинстве случаев они болеют гепатитами В и не А-не В. При сравнении тяжести течения этиологически однородных форм вирусных гепатитов у беременных и небеременных женщин замет­ных различий между этими группами не выявляется. Имеются сообщения, что при сочетании вирусных гепатитов не А-не В с беременностью у женщин с синдромом недостаточного питания (в определенных географических зонах — Северная Африка, Ин­дия и др.) заболевание дает очень высокую летальность — до 40-50%. Наиболее серьезное осложнение острых вирусных гепатитов — печеночно-клеточная кома — наблюдается главным образом в последнем триместре беременности, часто при наличии сопут­ствующего позднего токсикоза.

Отдаленные исходы вирусных гепатитов у беременных не имеют каких-либо особенностей, за исключением несколько более частого формирования поражений желчевыводящих путей.

Острые вирусные гепатиты оказывают неблагоприятное влия­ние на течение беременности, что проявляется прежде всего в ее частом преждевременном прерывании. Роды в срок происходят лишь у 30 — 70% женщин, больных острыми вирусными гепати­тами. Прерывание беременности наиболее часто наблюдается в прерывание беременности в I триместре (в связи с маточным кровотечением) отмечалось в 20% случаев, во II триместре Читать далее

Вирусные антигены

Анти-НВс выявляются в сыворотке крови при остром вирусном гепатите В значительно раньше, чем антитела к другим: они обнаруживаются впервые на фоне максимальной концентрации HBsAg в крови или в ранней фазе ее снижения (через 4 — 8 нед после появления HBsAg в крови); в большинстве случаев это совпадает по времени с подъемом активности амино­трансфераз в сыворотке крови и наблюдается до появления пер­вых клинических симптомов болезни. В первые дни желтушного периода анти-НВс обнаруживаются в сыворотке крови в высоких титрах. Персистирование анти-НВс в сыворотке крови в высоких титрах отмечается в течение нескольких месяцев (до года). Раздельный анализ динамики анти-НВс в зависимости от при­надлежности их к тому или иному классу иммуноглобулинов по­казал, что в ранний период инфекции (до 30-го дня желтушного периода) в сыворотке крови выявляются почти исключительно ан — ти-НВс IgM, позже этого срока — и анти-НВс IgG. Однако анти — НВс IgM не являются, как считают некоторые авторы, абсолют­ным маркером острого вирусного гепатита В, поскольку они в ряде случаев выявляются в течение длительного времени (до 2 лет) и после перенесенного острого вирусного гепатита В. Кроме того, они закономерно выявляются в фазе активной вирусной реплика­ции при хронических формах инфекции (см. гл. 8), что, между прочим, является едва ли не уникальным Читать далее

Ретроспективный анализ образцов биопсийной ткани печени

Проведенный в Англии и Швеции, позволил выявить антиген

D-вируса в ткани, полученной от больных в 1971 — 1973 гг. В США антитела к D-вирусу обнаружены в препаратах иммунного глобулина, приготовленного из плазмы крови, собранной в 1944 г. Таким образом, распространение D-инфекции вне пре­делов гипотетической «первичной» эндемической зоны отмечается в течение по меньшей мере 40 лет. Однако высказанная выше точка зрения о наблюдающейся в настоящее время экспансии D-инфекции все же не лишена оснований, поскольку в ряде стран (Швеция и др.) удалось проследить отчетливое нарастание забо­леваемости в последние 10 лет. Предполагают, что занос D-ин — фекции в регионы с высокой заболеваемостью вирусным гепати­том В при наличии соответствующих эпидемических условий и формирует новые зоны эндемического распространения D-инфекции. Интересно, что исследователи, выявившие существенные раз­личия заболеваемости D-инфекцией в различных районах США, в качестве наиболее возможной их причины называют особенности миграции населения (низкая миграция в районы с наиболее низ­кой заболеваемостью). Механизм развития патологического процесса при D-инфекции изучен недостаточно. Можно полагать, что с появлением более доступных, чем шимпанзе, объектов для экспериментального моде­лирования инфекции — животных, инфицированных иными гепаднавирусами, в ближайшие годы будет достигнут Читать далее

Крупная водная вспышка инфекции

Она наблюдалась также в Колхапуре зимой 1981 г. (1169 случаев заболеваний с общей летальностью 0,8% и летальностью у беременных 9%). Кроме того, было установлено большое число спорадических случаев заболевания, главным образом среди взрослых (Pavri с соавт., 1982). Вирусный гепатит не A-не В с фекально-оральным меха­низмом передачи представляет собой в настоящее время в Индии наиболее частую этиологическую форму вирусных гепатитов, осо­бенно у лиц молодого возраста. Аналогичные эпидемические вспышки наблюдались в Бирме в 1976—1977 гг. и в 1982 г., а также в Непале. Имеются предположения о наличии спорадиче­ских случаев вирусного гепатита не A-не В с фекально-оральным механизмом передачи в США, а также в ряде европейских стран. В этих странах описаны и «завозные» случаи заболевания у лю­дей, посещавших страны Средней и Юго-Восточной Азии. Экспериментальное подтверждение наличия вируса гепатита не A-не В, передающегося фекально-оральным путем, дано в ра­боте М.С.Балаяна с соавт. (1983). Авторы наблюдали за группой больных, которые за короткий срок дважды перенесли вирусный гепатит со сходной клинической картиной. Первый из гепатитов был этиологически связанным с вирусом А, что подтверждалось присутствием в сыворотках крови анти-HAV класса IgM; при втором заболевании эти антитела отсутствовали. Участие вируса В в качестве этиологического фактора при обоих заболе­ваниях исключалось. Несколько проб фекалий Читать далее

Причина острых гепатитов

Еще одной, протекающих с жел­тухой, является герпетическая инфекция. Если генерализованная форма этой инфекции у новорожденных детей закономерно про­текает с поражением печени, то у взрослых людей герпетический гепатит является очень редким заболеванием. В литературе опи­сано около 30 случаев первичной герпетической инфекции у взрослых лиц, протекающих с тяжелым, обычно летальным гепатитом; большинство из болевших получало до инфицирования иммунодепрессивную терапию. Основными проявлениями заболе­вания были лихорадка, поражение кожи и слизистых оболочек, нерезко выраженная желтуха. Редкой причиной острых гепатитов у взрослых людей является и цитомегаловирусная инфекция, также наблюдающаяся обычно на фоне иммунодефицита. Опи­саны также случаи развития острого гепатита с желтухой при диссеминированном листериозе (Yu с соавт., 1982) и ряде других инфекций. Очевидно, что расшифровка этиологической принадлежности заболевания во всех этих ситуациях всецело основывается на результатах методов их специфической диагностики. Эти же методы имеют решающее значение и при разграничении вирусных гепатитов от энтеровирусной инфекции, когда доминирующим клиническим синдромом при ней является острый гепатит; сход­ство проявлений этих заболеваний Читать далее

Хлопающий тремор

Он не является специфичным для печеночно­клеточной комы, он может наблюдаться при уремии, гипокалиеми — ческой коме и некоторых других патологических состояниях. Тем не менее он настолько характерен для угрожающей печеночно­клеточной комы, что его появление при тяжелой (прежде всего) форме вирусного гепатита В имеет важнейшее значение для рас­познавания этого осложнения.

Астериксис, как правило, исчезает с улучшением состояния больного или, наоборот, при развитии ступора или комы, хотя иногда у таких больных может возникнуть неритмичное сокраще­ние мышц при пассивном тыльном сгибании кисти. В стадии угрожающей печеночно-клеточной комы удается вы­явить прогрессирующие в дальнейшем расстройства координации движений. Их раннее выявление возможно при проведении функ — % циональных тестов — письме на нелинованной бумаге, складыва­нии простейших геометрических фигур из спичек и др. Наблюда­ется нарушение почерка типа двигательных персерваций вплоть до аграфии. На ЭЭГ в период угрожающей печеночно-клеточной комы по­являются вспышки билатеральных синхронных симметричных медленных высоковольтажных, преимущественно тета-волн, а также медленных дельта-волн (1>5—3/с), которые чередуются или накладываются на относительно нормальный или слегка замед­ленный а-ритм. Одним из важных синдромов, нередко наблюдающихся при печеночно-клеточной коме (примерно в 30 — 50% случаев), Читать далее

Обнаружение маркеров вирусного гепатита

Однако решающее значение в дифференциальной диагностике этих форм имеет В в сыворотке крови и ткани печени. Необходимо помнить, что отсут­ствие HBsAg в сыворотке крови не исключает вирусной этиологии хронического активного гепатита. По нашим данным, в 20% слу­чаев единственным серологическим маркером хронического актив­ного гепатита В являются анти-НВс. Такие маркеры аутоиммун­ного процесса, как аутоантитела к клеточным ядрам, гладким мышцам и т. д., в высоких титрах наблюдаются исключительно при аутоиммунном хроническом активном гепатите, а при вирус­ном либо отсутствуют, либо встречаются в низких титрах  Отграничение хронического активного гепатита от ряда других заболеваний, имеющих сходные с ними клинические, биохимичес­кие и морфологические признаки (гепатоцеребральная дистрофия, дефицит ai-антитрипсина, гемохроматоз и др.), основывается на обнаружении специфических для последних заболеваний призна­ков — низкий уровень церулоплазмина в сыворотке крови, дефи­цит, высокий уровень железа и т. д., с одной стороны, и отсутствии маркеров вирусного гепатита В — с другой. В ряде случаев заподозрить связь поражения печени с метаболи­ческими нарушениями можно при выявлении морфологической картины высокоактивного хронического гепатита и при отсутствии иммунологических признаков активного процесса.

Вирусный хронический Читать далее

Циклические формы инфек­ции

Такой же сдержанной оценки заслуживают и некоторые дру­гие, рекомендуемые отдельными авторами средства патогенети­ческой, иммуностимулирующей терапии при острых вирусных гепатитах — метацил (метилурацил), продигиозан и др. Исполь­зование их при лечении больных с нецелесообразно, возможности же применения их при затяж­ных и хронических формах инфекции крайне мало изучены.

Учитывая огромное значение, которое имеет иммунный статус организма в определении характера патологического процесса при острых вирусных гепатитах, его эволюции и исхода, в послед­ние годы все большее внимание уделяется поиску средств имму­норегулирующей терапии этих заболеваний. Несмотря на наличие отдельных крайне оптимистических сообщений, реальный взгляд на положение вещей заставляет признать, однако, что в этом направлении делаются лишь самые первые шаги. Из числа препаратов, испытанных с лечебной целью при ост­рых вирусных гепатитах, наиболее перспективными представля­ются препараты из вилочковой железы (Т-активин, тималин), применение которых способствует быстрому исчезновению симп­томов интоксикации и сокращению сроков нормализации биохи­мических показателей. Положительное влияние на некоторые иммунологические показатели при острых вирусных гепатитах оказывает также тафцин — низкомолекулярный пептид, обладаю­щий иммунорегуляторными свойствами (Ратникова JI. И., Вальд — ман-Е. А., 1983). Читать далее

Освобождении от работы

После выписки из стационара реконвалесценты нуждаются в при остром вирусном гепатите А на 7— 10 дней, при острых вирусных гепатитах В и не А-не В на 18 — 20 дней. При атипичном течении периода реконвалесценции об­ратное развитие симптомов болезни затягивается на более дли­тельные сроки, что ведет, соответственно, и к увеличению сроков нетрудоспособности. При каждом осмотре в период диспансеризации учитываются жалобы пациента и объективные клинические данные (определе­ние размеров печени и селезенки, выявление кожных «печеночных знаков» и др.), проводятся лабораторные исследования (определе­ние общего содержания билирубина и его фракций, активности АлАТ в сыворотке крови, при вирусном гепатите В — HBsAg в сыворотке крови). При ухудшении состояния здоровья и показателей функцио­нальных проб печени реконвалесценту выдается листок временной нетрудоспособности и при наличии показаний пациент направля­ется в стационар. Все реконвалесценты нуждаются в освобождении от тяжелой физической работы, а также от работы, сопряженной с контактом с гепатотоксическими веществами или связанной с командиров­ками, на срок 3 — 6 мес при остром вирусном гепатите А и 6 — 12 мес при острых вирусных гепатитах В и не A-не В (по заклю­чению ВКК). На это же время учащиеся освобождаются от заня­тий спортом. Допуск реконвалесцентов к работе (с учетом названных огра­ничений) разрешается при одном из двух условий: а) при нор­мальных Читать далее